咖啡具有提神醒脑功效,是日常生活中必不可少的饮品之一。已有研究证明咖啡因可以降低心血管疾病和全因死亡发生风险。既往报道指出,每天摄入300mg咖啡因可预防心律失常发生。近日,来自西班牙的研究人员同样证实,每周摄入1至7杯含咖啡因咖啡可有效预防房颤。该研究结果发表于《欧洲预防心脏病学》(European Journal of Preventive Cardiology)杂志。研究分别纳入了来自纳瓦拉大学(SUN)和地中海饮食预防医学研究(PREDIMED)队列的18983名和6479名受试者。将含咖啡因咖啡饮用量分为每月少于3杯、每周1-7杯和每天多于1杯三组。SUN队列中位随访10.3年间确诊AF 97例,PREDIME队列中位随访4.4年确诊房颤250例。研究结果显示,PREDIMED队列中,与不饮用或偶尔饮用含咖啡因咖啡人群相比,饮用中等量(1-7杯/周)含咖啡因咖啡可显著降低AF发生风险。PREDIMED和SUN研究的荟萃分析也得到类似结论。研究者指出,咖啡因能够非特异性拮抗腺苷受体,加之多酚类物质可与活性氧化剂结合,两者共同起到抗氧化和预防房颤作用。参考文献1. Voskoboinik A, Kalman JM, Kistler PM. Caffeine and Arrhythmias: Time to Grind the Data. JACC Clin Electrophysiol. 2018;4(4):425-32.2. Bazal P, Gea A, Navarro AM, Salas-Salvado J, Corella D, Alonso-Gomez A, et al. Caffeinated coffee consumption and risk of atrial fibrillation in two Spanish cohorts. Eur J Prev Cardiol. 2020:2047487320909065.本文由刘彤教授团队撰写,未经允许请勿转载!
不知道大家有没有细心观察过身边的人,有一部分人非常在意自己的体重,励志将自己瘦成纸片人,以减肥作为人生长期奋斗目标,经常各种手段让自己减重;还有一部分人将减肥挂在嘴边,手里却拿着炸鸡、汉堡、奶茶,在发现自己变胖后或丝毫不在意或进行报复式减肥,导致体重常年不稳定的波动。既往研究已表明过度的消瘦或肥胖都会对我们的身体健康造成影响,肥胖会导致各类心脑血管疾病风险增加,消瘦会引起各种机体生理功能的障碍,不当的减肥手段也会引起各类身心疾病。近期的一项研究发现,体重波动增加可能会引起心房颤动的风险增加。发表在《心律学》(Heart Rhythm)杂志上的一项研究通过分析韩国国家保险服务数据库,入选了韩国800万余名无房颤病史且规律监测体重超过5年的成年人。研究表明体重波动较大,特别是体重明显下降,显著增加房颤风险,但目前尚无证据表明两者间明确因果关系,仍要一步研究确定避免体重波动能否预防房颤。对于现在忙碌的各位来说,饮食搭配不合理,缺乏健康的生活作息及运动习惯已经让各类疾病高发,现有的研究表明体重过大或过轻甚至波动都可能导致各类疾病,不妨养成监测体重的习惯,对体重做到心里有数,一方面可预防各类疾病,另一方面也可以对某些能引起体重变化的疾病做到早发现,早就医。参考文献Lee HJ, Choi EK, Han KD, Lee E, Moon I, Lee SR, et al. Bodyweight fluctuation is associated with increased risk of incident atrial fibrillation. Heart Rhythm. 2020;17:365-371.本文由刘彤教授团队撰写,未经允许请勿转载!
心律失常包括各种类型早搏和房颤,是临床常见疾病,很多心律失常患者会有疑问,在日常饮食方面有什么需要注意的地方呢?近期的一些研究对心律失常患者的给出如下建议:1、地中海饮食:以植物性食物,特级初榨橄榄油,适量鱼类为主,少量食用饱和脂肪、加工乳制品和肉类。这种饮食不仅有益于心血管健康,还可能具有抗心律失常作用。这种饮食可以降低血栓素,NADPH氧化酶2(Nox2),血小板激活标志物和氧化应激水平,也可降低房颤(AF)患者的卒中风险。一项对93122名绝经妇女随访10.5年的前瞻性队列研究发现,地中海饮食可以显著降低心脏性猝死的发生风险。另一项对81722名护士进行的前瞻性研究显示,日常饮食接近地中海饮食的人群死亡率较低,特别是富含水果、蔬菜、谷物、坚果、豆类、鱼类、及较低的饱和脂肪和加工后红肉摄入。绿叶蔬菜可以增强副交感神经张力并降低交感神经张力,改善心率变异性。2、坚果:坚果中富含多种抗心律失常成分,包括α-亚麻酸,镁,钾和抗氧化维生素。多项研究证明α-亚麻酸可以直接作用于钾通道缩短QTc间期,提高心脏自主功能和心率变异性,增强抗炎及抗氧化作用,发挥抗心律失常作用。坚果中富含的植物化学物质具有抗氧化、抗凝、抗炎及降低胆固醇的特征,可以预防心血管疾病引起的继发性心脏性猝死。3、巧克力:有证据指出适量摄入巧克力可以降低房颤发生。可可和巧克力中富含的镁和黄烷醇(特别是黑巧克力)具有抗炎和抗氧化的作用,可以预防心房纤维化。一项双盲随机对照试验指出,富含黄烷醇的巧克力可以显著改善内皮功能并减少血小板粘附作用,对房颤患者有一定抗凝作用。4、 维生素C,D和E等抗氧化剂:这类抗氧化剂可以中和引起房颤的活性氧自由基。心脏外科术后的炎症反应是导致房颤发生的主要因素,维生素C可以有效减少术后房颤的发生。一项随机对照试验,203名心脏术后患者补充大剂量维生素C,与补充安慰剂患者相比,术后房颤发生显著减少。5、维生素D:存在于熟鲑鱼、金枪鱼罐头和鱼肝油中,具有抗氧化和抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用,同时可以维持心肌细胞钙离子稳态。离体兔心房中,应用维生素D可以减少房颤发生,缩短房颤发作时间,降低房颤诱发率。心律失常患者应避免的饮食如下:1、饱和脂肪和反式脂肪:与房性和室性心律失常发生有关,尤其是糕点、饼干、肉类(特别是油炸肉类)、奶酪和黄油中的饱和脂肪和反式脂肪。高脂饮食两周后,小鼠且易诱发房颤,传导速度减慢,炎性细胞因子表达增加。同样,高脂饮食也会导致室性心律失常。2、功能饮料:含有较高剂量的咖啡因,可以抑制磷酸二酯酶发挥拟交感作用,从而提高细胞间钙离子浓度,增强心房自主性和后除极导致的触发活动。实际上,功能饮料发挥的拟交感作用可能会被其他成分增强,众多研究指出功能饮料会引起房性和室性心动过速。3、酗酒:酗酒是公认的房颤危险因素,最新研究发现,轻至中度习惯性饮酒(每周7杯以上)会以剂量依赖的方式增加房颤发病风险,上述酒精量也会引起左房扩大和纤维化,也会增加房颤射频消融术后复发风险。参考文献1.Voskoboinik, A., et al., Effect of Dietary Factors on Cardiac Rhythm.Am J Cardiol, 2018. 122(7): p. 1265-1271. 本文由刘彤教授团队撰写,未经允许请勿转载!
过量饮酒与心房颤动和心房重构有关,那么房颤患者戒酒后是否能防止房颤复发呢?近期一项研究就该问题进行了实验。该研究在澳大利亚6所医院进行了一项多中心前瞻性开放随机对照试验。将每周饮用10个或以上标准饮酒量(每个标准饮酒量约含12克纯酒精)的阵发性或持续性房颤患者按1:1比例随机分配到戒酒组和饮酒组,所有患者入选时均为窦性心律。主要研究终点是随访6个月期间是否复发房颤(2周“空白期”后)和房颤总负荷(心房颤动持续时间的比例)。该研究共入选140名患者(85%为男性;62±9岁),70名戒酒组,70名对照组。戒酒组每周标准饮酒量由16.8±7.7下降至2.1±3.7(下降87.5%),对照组每周标准饮酒量由16.4±6.9降至13.2±6.5(下降19.5%)。2周“空白期”后戒酒组与对照组再发房颤例数分别为37例(53%)和51例(73%)。戒酒组再次发生房颤的时间间隔长于对照组。6个月随访中戒酒组房颤负担明显低于对照组。总之,饮酒是潜在可调整的房颤危险因素。该研究将经常饮酒房颤患者随机分配至戒酒组和饮酒组,戒酒组饮酒量从每周17杯减少至每周2杯,患者房颤负担和复发风险均下降。参考文献N Engl J Med 2020; 382:20-28. DOI: 10.1056/NEJMoa1817591
心房颤动(房颤)是最常见的持续性心律失常,55岁后终生房颤风险为37%。临床研究提示房颤使卒中风险增加5倍。目前卒中患者中近三分之一与房颤导致的血栓栓塞有关。但是,大约20%因房颤发生卒中的患者,直到卒中发生时才发现房颤。由于许多房颤为无任何症状,房颤高危人群的筛查十分重要。目前主要采用脉搏触诊或常规心电图检查发现房颤,但筛查效果并不理想。美国的一项研究(mSToPS研究)对可穿戴式贴片连续心电图监测对房颤的筛查作用进行了评价。研究应用连续自动心电图记录设备(iRhythm ZioXT)对入选人群进行监测,将没有临床房颤病史的2659例的房颤高风险患者进行随机分组,随机分为即刻监测组和延迟监测组(4周后开始监测)。随访1年结果显示,与延迟进行监测相比,使用家庭可穿戴心电图贴片监测可使房颤诊断率明显提高。与未进行监测的对照组比较,进行家庭心电监测的患者具有更高的房颤诊断率,针对房颤的抗凝治疗比例也显著提高。检出房颤患者中83%没有临床症状,提示无症状房颤十分常见。最近香港的研究者也开发出一种新型房颤检测方法,该方法运用智能手机摄像头分析无身体接触的面部光电容积描记信号,同时使用单数码相机和预先培训好的深卷积神经网络分析多个患者的 FPPG信号,前瞻性地评估了高通量房颤检测的可行性。该研究对20例永久性房颤患者和24例窦性心律志愿者进行采集分析。用数码摄像机(型号为佳能50D)拍摄坐在150cm外的一字排开的5例患者,共记录了64个视频(时长1分钟,24帧/秒),通过人工智能算法分析后,结果显示 FPPG技术和心电图识别房颤的一致性很好(95.9%)。早在2017年11月,美国Kardia Band公司就正式推出了第一个FDA批准的苹果手表配件KB腕带,患者可以记录持续30秒I导联心电图片段。KB腕带检测到房颤时可实时通知患者,并立即将这些结果传输给医生,通过对其功能的研究评估发现该腕带可在医师指导下可以准确鉴别房颤和窦性心律。现在可用于监测心电的智能技术已发展较为成熟,市面上也出现多种便携式心电记录装置(华为手环、苹果手表)或可穿戴心电图仪,这些智能装备均可监测佩戴者心电信号,当患者出现症状时,可随时记录心电数据,方便的智能穿戴心电监测为心律失常早期发现早期干预提供了可能,对预防卒中、减少致残并发症和减少住院率有重大意义。参考文献1.Steinhubl SR, Waalen J, Edwards AM, et al. Effect of Home-Based Wearable Continuous ECG Monitoring Patch on Detection of Undiagnosed AtrialFibrillation: The mSToPS Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;10;320(2):146-155. 2.Yan BP, Lai WHS, Chan CKY, Au ACK, Freedman B, Poh YC, Poh MZ. High-Throughput, Contact-Free Detection of Atrial Fibrillation From Video With Deep Learning.JAMA Cardiol. 2019 Nov 27. doi: 10.1001/jamacardio.2019.4004. [Epub ahead of print]3.Bumgarner JM, Lambert CT, Hussein AA,et al., Automated Atrial Fibrillation Detection Algorithm Using Smartwatch Technology. JACC, 2018, 71(21):2381-2388.本文由刘彤教授团队撰写,未经允许请勿转载!
心房颤动简称房颤,是临床上最常见的快速性心律失常。房颤患者会感到心跳加快及跳动不规则,严重者会出现胸闷、憋气等症状。房颤的主要并发症是心力衰竭及血栓栓塞。临床上最常见是的脑栓塞,即脑中风(卒中),房颤患者的脑中风发生率是非房颤患者的6倍以上。一旦发生卒中,可导致患者致死和致残,对患者的危害很大。房颤患者预防脑中风的方法主要包括以下三个方面:第一是转复和维持窦性心律,但是许多患者常常难以维持窦性心律;第二是口服抗凝药物治疗,华法林是目前预防脑卒中的常用药物,可以显著降低房颤患者脑中风的风险,但是极易受药品、食品、水果蔬菜的影响,很难控制在稳定水平,必须定期抽血监测(至少每月监测一次)。而且抗凝过度,还会有出血风险,给房颤患者和临床医生带来很多不便;也有一些患者因各种原因不能接受华法林治疗,刚刚推出的新一代口服抗凝药物虽然不需检测,但价格昂贵,每日治疗费用达40-160元不等。近年来国内外广泛开展了左心耳封堵预防房颤脑中风的方法。左心耳封堵能预防卒中,实际上还是来源于人们对房颤导致卒中机制的认识。人类心脏有两个心房、两个心室。在左心房的前外侧,有一个外形象耳朵的结构,称为“左心耳”,属于左心房的一部分,是胚胎时期原始左心房的残余,它与发育成熟的左心房不同,左心耳内有丰富的梳状肌及肌小梁。左心耳在解剖上是一个盲端,经一个狭窄的颈部与心房腔的体部相连。心房本身的压力就较低,而左心耳又是一个盲端结构,因而左心耳内的血流比较缓慢。房颤时心房的收缩功能已完全丧失,这时左心耳内的血流就更加缓慢,甚至趋于淤滞状态。淤滞的血液很容易形成血栓。血栓一旦脱落,即可导致脑中风(卒中)。研究表明,非瓣膜病房颤患者的90%以上的血栓来自左心耳。那么,我们能否采用“堵住心脏的耳朵”的方法预防脑中风呢?答案当然是肯定的,这项技术近年来已经在国际上广泛开展,手术方法日趋成熟。顾名思义,左心耳封堵术就是通过特定的方法将左心耳堵住,避免血栓脱落至外周血管特别是脑血管,预防脑中风,主要分为外科途径和内科途径,外科途径因创伤较大,多不被接受。经皮左心耳封堵术是近年来发展起来的一种新型微创介入方法,具有创伤小、操作简单、并发症低的特点。即在左心耳的入口处植入笼状结构的封堵器(见图1),封闭左心耳心房入口,使左心耳闭塞,从而达到预防心房颤动血栓栓塞目的。PLAATO研究显示左心耳封堵术的成功率为97%,随访2 年中,成功左心耳封堵术可明显降低房颤患者脑卒中的风险。目前,左心耳封堵术主要适用于脑卒中风险高、有抗凝治疗禁忌、出血风险高或不愿意长期服用抗凝药的房颤患者。随着左心耳封堵器械的进步以及术者经验的不断积累,相信左心耳封堵术可作为预防房颤栓塞事件的重要方法,为房颤患者服务。
我们正常人的心率在60至100次/分之间,如果每分钟低于60次称为心动过缓,如果每分钟超过100次就称为心动过速、饮酒、情绪激动后都会引起心动过速,但一般不会超过150次/分,还有一种是病理性反应,心跳可达180-250次/分,严重的会危及生命。心动过速发生后病人会出现心慌、气短、血压下降、甚至晕厥,长时间心动过速还会引发心功能不全,特别是某些职业,如驾驶员、高空作业者,一旦发生心动过速是非常危险的。产生心动过速的原因是什么呢?让我们先来谈谈正常心脏传导系统和激动顺序,它包括窦房结、房室结、希氏束和左右束支系统。窦房结是产生电兴奋的司令部,其向心房、心室发出激动,然后心脏再发生机械性收缩。房室旁道引起房室折返性心动过速与先天因素有关,心房与心室之间存在异常旁道,正常的心脏是从上向下传导,而且是单方向的传导,而有旁道后又会引起从下向上的传导,导致心动过速的出现。而房室结折返性心动过速是由于房室结内存在异常的折返环而导致心动过速的发生,以上两者统称为室上性心动过速。如何治疗这种疾病呢?过去,这种心动过速只能通过药物治疗,治疗后很容易复发。近几年开展起来的射频消融术可根治这种疾病,顾名思义,射频消融术是应用射频电流达到治疗心动过速的目的。射频电流是一种频率在100-1000KHz的交流电,治疗时,应用带电极的静脉穿刺导管记录心脏的电活动,以找到病灶。这种病灶范围很小,通常在几毫米之内,导管的体外端与射频消融仪相连,经电极导管对病灶处进行低能量放电加热。这种热效应可使病灶产生局限性凝固性坏死,达到根治心动过速的目的,其治愈率可达95%以上。射频消融术是一种微创手术,不用开刀,只是在穿刺部位进行局部麻醉,术中病人是清醒的,术后24小时后病人就可以下地走路。因此,这种治疗方法安全性高,痛苦小,副作用少,复发率低,是根治快速性心律失常的首选方法。天津医科大学第二医院心脏科于1992年首先在我市开展了射频消融术,医疗设备先进,手术医生经验丰富,绝大多数病人均可得到满意疗效。
心房颤动(房颤)是临床上最常见的持续性心律失常,房颤可以增加血栓栓塞风险,增加总死亡率。流行病学资料显示我国大约有1000万左右房颤患者,严重危害人民健康[1]。然而,房颤的病因多样,发病机制十分复杂,总体治疗效果尚不十分满意,尽管近年来房颤的导管消融治疗取得了重大进展,但其远期效果尚不理想,抗心律失常药物仍是房颤治疗的基石,目前亟待探索预防和治疗房颤的新方法和措施。随着对心房颤动发生机制认识的不断深入,人们发现血管紧张素转换酶抑制剂(ACEIs)及血管紧张素受体拮抗剂(ARBs)、他汀类药物、多不饱和脂肪酸、醛固酮受体拮抗剂等传统意义上的非抗心律失常药物可能预防房颤的发生和进展,即心房颤动的上游治疗[2,3]。最近的研究提示氧化应激参与房颤的发生发展[4,5],一些具有抗氧化作用的非抗心律失常药物如维生素C、他汀类药物、普罗布考、噻唑烷二酮类药物可能有助于房颤的预防和治疗[6,7],有望成为房颤上游治疗的一个重要组成部分,本文将结合我们的前期工作和近年发表的最新文献探讨抗氧化剂在房颤防治中的应用进展。一、氧化应激与心房颤动近年研究表明氧化应激在心血管疾病的发生发展中发挥重要作用,氧化应激状态是指体内促氧化剂和抗氧化剂的平衡失调,促氧化剂占主导。体内氧化应激状态主要与过多的活性氧族(ROS)产生有关,ROS可以直接导致DNA损伤、细胞凋亡及心肌细胞肥厚纤维化,而心血管系统ROS的主要来源是中性粒细胞、内皮细胞、血管平滑肌细胞及心肌细胞中烟酰胺腺嘌呤二核苷磷酸(NADPH)氧化酶,另一个来源是一氧化氮合酶(NOS)失偶联,此外黄嘌呤氧化酶在ROS的产生中也发挥一定作用。近年来研究提示氧化应激参与房颤发生发展、导致心房电重构及结构重构[4,5]。Dudley等[8]通过建立心房快速起搏猪模型评价了左心房及左心耳超氧阴离子水平及其可能产生途径,结果显示快速起搏组左心房及左心耳超氧阴离子含量分别是窦性心律组的2.7倍及3倍,且左房组织NADPH氧化酶及黄嘌呤氧化酶表达水平显著升高,分别应用以上两种酶的抑制剂可使其表达下调,超氧阴离子含量减少。随后,Neuman等[9]的研究发现房颤患者血浆氧化应激指标,包括活性氧代谢物衍生物,异前列烷等均明显升高。此外,心脏外科术后发生房颤患者,右房心肌组织NADPH氧化酶活性增加,且存在NOS失偶联[10]。尿酸作为体内嘌呤代谢的最终产物,与反映体内氧化应激水平的黄嘌呤氧化酶活性相关,可以导致内皮损伤、细胞增殖及血管紧张素II生成增加。我们的前期研究提示血浆尿酸水平升高是高血压患者发生房颤的独立预测因素[11]。此外,炎症与氧化应激之间也相互关联,其中核转录因子NF-κB在其中发挥重要作用,细胞内氧化应激损伤可以激活NF-κB,促进多种炎症相关因子的基因转录,进而合成多种炎性因子。氧化应激与房颤间的病理生理联系至今尚不十分清楚,推测可能的机制包括:1)氧化应激直接对心房离子通道,特别是多种细胞内钙调节蛋白的氧化修饰作用,导致细胞内钙超载及延迟后除极,及心房电重构;2)氧化应激状态下,NADPH氧化酶诱导产生的ROS和多种炎症因子促进成纤维细胞增殖、迁移分化为成肌纤维细胞,分泌基质金属蛋白酶(MMP),合成胶原增加,促进心房肌纤维化,导致心房结构性重构。二、抗氧化剂防治心房颤动1、维生素C和E维生素C是血浆中最主要的抗氧化剂,能有效清除超氧阴离子及过氧亚硝酸盐。动物实验提示口服维生素C可预防心房快速起搏犬心房电重构的发生,同时抑制心房组织亚硝基酪氨酸的生成[12]。Lin等[13]评价了维生素C对离体兔肺静脉组织的直接电生理作用,结果显示维生素C降低肺静脉自发性电活动并逆转过氧化氢的致心律失常作用。因此,维生素C能否预防肺静脉电隔离术后房颤复发有待于进一步研究。维生素C和E对房颤预防作用的临床证据主要来自心脏外科术后房颤的预防。最近的一项荟萃分析[14]入选了5项随机对照临床试验共567例患者,结果提示心脏外科搭桥术前预防性应用维生素C和E可以有效地预防术后房颤(OR 0.43, 95% CI 0.21-0.89)及所有原因的心律失常(OR 0.54, 95% CI 0.29-0.99)的发生。但是,由于其样本例数较少,其结果的可靠性有待于进一步证实。关于维生素C在房颤的二级预防中应用的研究较少,Korantzopoulos等[15]入选了44例进行成功转复的持续性房颤患者,口服维生素C可使房颤复发率明显下降(4.5% vs 36.3%, P=0.024),同时血浆CRP水平显著降低,而对照组无明显变化。近期的另一项研究提示血清维生素E水平与房颤电转复后复发有关,该研究入选144例进行房颤电转复患者,平均随访3个月,研究发现血清低维生素E水平是房颤复发的独立因素[16]。2、他汀类药物近年研究表明他汀类药物具有抗炎、抗氧化作用,且能降低C-反应蛋白(CRP)水平。国外学者[17]对进行心脏外科手术房颤患者右房肌标本进行分析后发现,术前应用阿托伐他汀可以使术后新发房颤患者心房NADPH氧化酶活性下降,而对术前已经存在永久性房颤患者的NADPH氧化酶活性及NO合酶失偶联无明显影响,提示他汀类药物对心房肌的抗氧化作用与房颤的类型及病程有关,提示其对房颤一级预防的效果可能优于二级预防。目前已有多项临床研究评价了他汀类药物在房颤预防中的作用,结果也不尽相同。我们对近年来发表的有关他汀类药物对房颤预防作用的临床研究进行了荟萃分析,结果提示应用他汀类药物可能有助于房颤的预防,特别是对于心脏外科手术后的患者[18]。3、普罗布考普罗布考,化学名为丙丁酚,于20世纪70年代以降脂药首先于美国上市并应用于临床,认为其主要作用是降低血清胆固醇。近年来,随着研究者对其药理作用认识的不断深入,发现其具有抗氧化、保护内皮功能及抗动脉粥样硬化等多效性作用。普罗布考是容易跨越细胞膜的抗氧化剂,可以清除细胞内形成的氧自由基。动物实验提示普罗布考可以逆转犬心房快速起搏房颤模型心房结构性重构和纤维化,降低心房肌过度氧化状态、防止心肌细胞凋亡的发生,同时还能改善房颤犬心房自主神经重构[19,20]。我们通过建立四氧嘧啶诱导的兔糖尿病模型评价了普罗布考对糖尿病心房重构的影响,结果提示普罗布考通过抑制TNF-α/NF-κB/TGF-β信号传导途径减轻糖尿病导致的心房肌细胞肥大及心房间质纤维化,降低心房有效不应期离散度,使糖尿病兔房颤发生减少,同时血浆炎症及氧化应激指标肿瘤坏死因子-α(TNF-α)及丙二醛(MDA)水平显著下降,推测其抗氧化作用是普罗布考逆转糖尿病心房重构和房颤发生的可能原因[21]。AGI-1067(Succinobucol)是一种普罗布考的衍生物,与普罗布考相比具有更强的抗氧化性,并且无延长QT间期的作用。但有研究显示AGI-1067可增加CRP水平,并且可能增加房颤发生的风险[22]。因此,目前关于普罗布考和AGI-1067对心房重构的影响及对房颤的防治作用仍需要深入研究[23]。4、噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物(TZDs)目前作为胰岛素增敏剂应用于2型糖尿病的治疗。此类药物主要作用于过氧化物酶体增殖物激活受体γ (PPARγ),除了其胰岛素增敏作用外,此类药物还有抗炎抗氧化、改善内皮功能等一些多效性作用,可能有助于房颤的预防[24]。动物实验提示吡格列酮能够改善快速起搏心力衰竭兔的心房结构性重构,降低转化生长因子-β1(TGF-β1)和TNF-α蛋白表达,减少房颤的发生[25]。Xu等[26]的研究提示吡格列酮通过其抗氧化及抗心肌细胞凋亡作用抑制增龄相关的心房结构性重构及房颤发生。老龄鼠经吡格列酮治疗后抗氧化分子超氧化物歧化酶(SOD)表达上调,NADPH氧化酶p22phox和gp91phox亚基表达下调,提示TZDs预防房颤的机制可能与其激活抗氧化分子及抑制NADPH氧化酶诱导的ROS产生有关。我们的研究也提示吡格列酮可以预防糖尿病心房电重构和离子通道重构的发生发展,减轻心房纤维化,预防房颤发生,同时抑制炎症及氧化应激相关蛋白TNF-α、NF-κB及热休克蛋白70(HSP70)表达[27]。目前有关罗格列酮对心房重构影响的研究较少,我们的工作表明罗格列酮对糖尿病兔氧化应激改变及心房肌纤维化存在明显拮抗作用,同时缩短房间传导时间及心房有效期离散度,降低房颤的诱发率[28]。最近的一项入选了12605例2型糖尿病患者的队列研究[29]提示,在5年的随访期间,噻唑烷二酮类药物可以预防新发房颤的发生。此外,吡格列酮还可以预防房颤射频消融术后的房颤复发[30]。5、其它国外学者评价了硝普钠(一氧化氮供体)对冠状动脉搭桥术后新发房颤的预防作用[31]。该研究共入选100例拟行冠状动脉搭桥术患者,随机分为硝普钠组(0.5μg/min.Kg)和安慰剂组,结果显示硝普钠组较安慰剂组术后房颤发生率明显下降(12% vs 27%, P<0.05< span="">),房颤持续时间明显缩短,该研究同时观察到硝普钠组术后CRP水平较安慰剂明显下降,作者推测硝普钠的抗炎抗氧化作用可能与其减少房颤发生有关。此外,抗氧化剂N-乙酰半胱氨酸能够减少心脏外科手术后房颤的发生[32,33]。我们最近的研究也提示NADPH氧化酶抑制剂夹竹桃麻素可以抑制高糖和氧化应激诱导的兔左房成纤维细胞增殖及介导心房纤维化的MAPK/MMP9信号途径,有望成为改善心房重构的抗氧化剂之一[34]。三、总结与展望近年来随着氧化应激与房颤相关研究的深入,人们认识到多种抗氧化药物,如维生素C、他汀类药物、普罗布考、噻唑烷二酮类药物、N-乙酰半胱氨酸及NADPH氧化酶抑制剂可能在房颤的预防和治疗中发挥一定作用,有望成为控制房颤的一种新策略。参考文献[1] Hu D, Sun Y. 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目前人们已经认识到临床上使用的一些IA类及III类抗心律失常药物有潜在的致心律失常风险,其主要原因是这些药物能够阻断外向钾电流进而延长复极即心电图上的QT间期,导致多形性室速的发生,其中最典型的例子是20世纪60年代人们应用奎尼丁治疗心律失常时发生的奎尼丁晕厥。药物相关的QT间期延长可导致患者出现多形性室速,临床上称为尖端扭转性室速(TdP),可以诱发患者晕厥,部分患者可以进展为持续性室性心动过速或蜕变为室颤颤动,进而导致心脏性猝死。临床上常见的可能导致继发性QT间期延长和TdP的药物在www.longqt.org网站可以查到。延长动作电位时长的抗心律失常药物,包括IA类药物(奎尼丁、普鲁卡因酰胺)和III类药物(胺碘酮、索他洛尔、多菲利特、伊布利特等)已有导致TdP发生的报告,少见情况下,应用IC类药物普罗帕酮也有导致TdP的个案报道,在应用这些抗心律失常药物的过程中、伴随的心动过缓及应用利尿剂导致的低血钾和低血镁也可能增加TdP的发生风险。可能导致TdP的非心脏药物主要包括三环类抗抑郁药物、抗精神病药、抗组胺药物、大环内酯类及喹诺酮类抗生素、抗疟药如氯喹唑类、抗真菌药、5-HT受体激动剂如西沙必利等。一些显著增加TdP风险的药物如西沙比利已经撤出市场。一般情况下,药物相关TdP的发生与用药剂量及药物的血药浓度相关。应用索他洛尔或多菲利特的患者随着药物剂量的增加TdP的发生风险不断增加。索他洛尔随着剂量从320mg/天增加至640mg/天,发生室性心律失常的风险从1.8%增加到6.8%。应用胺碘酮会使QT间期显著延长,但发生TdP的几率较低。临床上我们如何预防Tdp的发生呢?高危患者预防TdP发生的措施主要包括:1)对于严重左室功能不全患者尽量避免使用I类和III类抗心律失常药物;2)在药物治疗过程中,如果QT间期显著延长(>500ms)或QT离散度明显增加(>60ms)应将药物减量或停用;3)在开始应用抗心律失常药物前纠正电解质紊乱,如低钾血症或低镁血症;4)尽量避免使用排钾利尿剂,尽量选用保钾利尿剂,如安体舒通;5)对于高危患者考虑预防性应用镁制剂;6)注意预防显著的心动过缓;7)对于严重心动过缓且必须应用I类或III类抗心律失常药物者,建议植入永久起搏器;8)院内使用抗心律失常药物的高危患者应予心电监测,每日复查心电图观察QT间期变化。
心房颤动(房颤)是临床上最常见的持续性心律失常,在美国,约有230万房颤患者,到2050年将增加至560万;每年因房颤住院的患者约40万例。欧洲约有600万房颤患者,Rotterdam队列研究也显示55岁以上人群一生中发生房颤的几率为22.2%~23.8%。普通人群中房颤的患病率为0.4-1%,房颤的患病率随年龄的增长而升高,55岁前房颤的患病率为0.1%,而80岁以上人群约为10%。我国房颤的流行病学资料显示,中国房颤的患病率为0.77%,男性患病率(0.9%)高于女性(0.7%),估计全国房颤患者在1000万以上。从流行病学的角度来看,房颤主要发生于有器质性心脏病的老年人,近年来房颤发生率的逐年增加可能与人口老龄化,心力衰竭、心肌梗塞患者生存率的提高有关。少部分房颤患者不伴任何器质性心脏病,称为孤立性房颤。Framingham研究的资料显示,经过年龄、危险因素调整后男性发生房颤的危险是女性的1.5倍。其他明确的心血管危险因素,如高血压、糖尿病和肥胖也是房颤的重要独立危险因素。再经过以上的危险因素调整后,心力衰竭、瓣膜性心脏病和心肌梗塞显著增加房颤的危险。预测房颤发生的心脏超声指标包括左房扩大、左室壁厚度、左室短轴缩短率和二尖瓣环钙化等。最近新发现的房颤危险因素包括血管顺应性、动脉粥样硬化、胰岛素抵抗、炎症和氧化等应激等。房颤的危害和预后房颤除可诱发或加重心力衰竭等外,还可以引起脑卒中及其它血栓栓塞事件,可使总死亡率和心血管死亡率增加2倍。ALFA研究显示房颤患者约2/3的死亡危险与心血管疾病有关。Framingham研究表明房颤经常与心力衰竭并存且相互影响,心力衰竭患者房颤的发生率为54/1000人年,而房颤中心力衰竭的发生率为33/1000人年。在几项大型的心力衰竭临床试验中,房颤是患者死亡和存在其他合并症的最强独立危险因素。COMET研究也显示在随访期内新发生的房颤是死亡率增加的独立危险因素。 房颤的最严重的并发症是血栓栓塞,特别是脑卒中,国外资料显示,房颤相关的脑卒中的年发生率为4.5%;大约15%的脑卒中直接与房颤相关;美国每年约有7.5-10万的脑卒中为与房颤有关的血栓栓塞;房颤导致脑卒中的危险随年龄的增加而增加,由50-59年龄段的1.5%升高至80-89年龄段的23.5%,对于年龄大于80岁的人群,房颤是脑卒中的首要原因。我国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查显示房颤患者脑卒中的患病率为17.5%,胡大一等在全国进行18家医院进行的房颤脑卒中病例对照研究显示我国房颤患者脑卒中的患病率为24.8%。此外,房颤导致的脑卒中比动脉硬化性脑卒中更严重,死亡率更高,住院时间更长,遗留的肢体功能障碍更严重。过去认为阵发性房颤较慢性房颤更容易导致血栓栓塞,但是Framingham研究表明慢性房颤导致栓塞的危险与阵发性房颤相当。来自5项随机临床试验的汇总分析也显示阵发性房颤与慢性房颤具有相似的脑卒中危险。脑卒中占房颤血栓栓塞并发症的80%,此外,房颤还可以导致其他部位的体循环栓塞,房颤患者周围动脉血栓栓塞的危险是非房颤患者的4-5.7倍。其中最常见的是肢体动脉的血栓栓塞,特别是下肢,半数在髂动脉段,此外,肠系膜动脉栓塞、盆腔动脉栓塞、肾动脉栓塞可导致供血器官的缺血坏死。除此之外,房颤还可导致患者生活质量的显著下降,对房颤患者的生活质量调查显示,与健康对照组比较,房颤患者的生活质量评分显著下降。心房颤动是我们目前面临的重大公共卫生问题,其患病率还在不断升高,可以造成严重并发症,增加死亡率。房颤的预防目前尚无疗效肯定的药物,由于长期应用抗心律失常药物可能存在副作用,且房颤复发率高,目前亟待探索预防和治疗房颤的新方法和措施,导管消融治疗是目前根治房颤的新希望。